0
Правила постановки порт-катетерної системи

Технологія імплантації підшкірного венозного порту дозволяє встановлювати його в будь-якому місці верхньої половини тіла; зазвичай порт імплантують в підключичній області (див. мал. №1).

где

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Малюнок № 1. Типові місця установки підшкірного венозного порту та центрального венозного катетера в підключичній області через яремну або підключичну вени.

 

Зазвичай необхідні матеріали та спеціальні інструменти для установки підшкірного венозного порту містяться в стерильному наборі та поставляються разом з портом. Тривалість імплантації підшкірного венозного порту всього на 15-30 хвилин довше, ніж установка звичайного центрального венозного катетера.

Установка порту проводиться в асептичних умовах, в операційній, під місцевою анестезією. Катетеризацію верхньої порожнистої вени виконують за методикою Seldinger, через підключичну або внутрішню яремну вену за допомогою спеціального інтрод'юсеру з оболонкою Peel away (див. мал. №2).

12344

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Малюнок № 2. Схематичне зображення установки катетера через інтрод'юсер Peel away

 

При установці катетер повинен слідувати нормальній топографії вени, без відхилень. Кінець катетера повинен вільно флотувати в просвіті судини в місці впадання верхньої порожнистої вени в праве передсердя (див. мал. №1).

кол123

 Малюнок № 3. Установка катетера за методикою Seldinger через інтрод'юсер Peel away

 

Існує кілька способів контролю рівня установки кінчика катетера в просвіт верхньої порожнистої вени. Умовно їх можна розділити на способи установки катетера під контролем зору, «напівсліпі» і «сліпі».

У першому випадку потрібна рентгенівська установка з електронно-оптичним перетворювачем і препарати для судинного контрастування. Рентгеноскопія під час установки катетера дозволяє забезпечити максимальний комфорт і безпеку, негайно виявити деформацію і подолати в режимі реального часу можливі технічні труднощі. За допомогою цього методу локація відкритого просвіту катетера у вені визначається з високою точністю, при цьому можливий контроль його місцезнаходження в залежності від положення верхньої кінцівки. На жаль, рентгеноскопія не завжди доступна в операційній і збільшує променеве навантаження на медичний персонал, що і пояснює наявність інших альтернативних методик установки.

До "напівсліпих" методів відносять способи встановлення катетера з відносною оцінкою його положення. В одному випадку для цього використовують датчик інвазивного кров'яного тиску. При цьому за кривою тиску визначають положення дистального кінця катетера. Контролюючи тиск, просувають катетер до правого передсердя або правого шлуночка, після чого підтягують катетер у верхню порожнисту вену. На відміну від правого шлуночка тиск у верхній порожнистій вені мало відрізняється від тиску в правому передсерді, що ускладнює точну установку кінчика катетера над правим передсердям.

Більш надійний і простий спосіб установки катетера - переміщення його під контролем ендокардіальної ЕКГ. Для цього необхідний електрокардіоскоп, який є в кожній операційній, і стерильний відрізок електричного дроту. При введенні провідника і катетера спостерігають за ЕКГ. Перша ЕКГ ознака появи катетера в порожнині серця - це виникнення екстрасистол. Це надійний показник знаходження провідника або катетера у верхній порожнистій вені, але екстрасистолія може мати дуже важкі наслідки для хворого, тому при появі екстрасистол слід швидко підтягти катетер у зворотному напрямку до їх зникнення. У важких і схильних до аритмій хворих не слід провокувати появу екстрасистол.

Для отримання ендокардіальної ЕКГ катетер заповнюють фізіологічним розчином. З метою електричного контакту в катетер вводять голку або металевий провідник, до якого під'єднують відрізок стерильного проводу (мається в деяких наборах для катетеризації центральних вен), а дистальний кінець дроту підключається до відключеного від хворого позитивного (червоного) проводу монітора ЕКГ, в результаті чого можна спостерігати ЕКГ з порожнин серця. Якщо після перемикання на екрані монітора виникає сильно спотворений комплекс PQRST, то просвіт катетера знаходиться в правому шлуночку. Акуратно підтягуючи катетер, можна спостерігати нормалізацію комплексу QRST, але при цьому зубець P залишається дуже високим, що вказує на знаходження катетера в передсерді. Подальше підтягування катетера призводить до нормалізації амплітуди зубця P - це і є оптимальне положення катетера в верхній порожнистій вені над передсердям.

При "сліпому" способі установки катетера його довжину розраховують приблизно, укладаючи катетер перед операцією на поверхні грудей від передбачуваного місця імплантації порту до точки проекції гирла правого передсердя, якій відповідає місцю перетину третього міжребер'я праворуч і грудини (див. мал.№2). Це найпростіший спосіб, але при цьому неможливо виключити мимовільну міграцію катетера в яремну або протилежну підключичну вени.

Правильно встановлений катетер в верхній порожнистій вені забезпечує успішну роботу підшкірного венозного порту впродовж багатьох місяців і років. Міграція катетера в більш тонкі вени швидко призводить до виникнення флебіту і тромбозу. Високе знаходження просвіту катетера у верхній порожнистій вені часто призводить до його упору в протилежну стінку вени, що ускладнює роботу з системою і також сприяє виникненню пристінкового тромбофлебіту. Знаходження катетера в порожнинах серця викликає порушення ритму, особливо при зміні положення хворого. На відміну від традиційного центрального венозного катетера, після закінчення установки порту змінити положення катетера імплантованою системи (просунути, підтягнути) неможливо.

У своїй практиці ми широко використовуємо установку катетера під контролем ЕКГ - це точний і надійний спосіб. Для підключення катетера до монітора заповнюємо катетер фізіологічним розчином, вводимо в катетер металевий провідник від інтрод'юсера, до якого підключаємо дріт з кліпсою з набору для катетеризації центральних вен. Далі перемикаємо червоний дріт ЕКГ до дроту з кліпсою за допомогою найпростішого перемикача власної конструкції.

Після установки катетера необхідно створити підшкірну "кишеню". Необхідні інструменти для операції представлені на наступному малюнку.

набор

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Малюнок № 4. Необхідні хірургічні інструменти для установки підшкірного венозного порту

 

Місце імплантації вибирається з умовою відсутності роздратування шкіри і гнійних захворювань. Також небажана наявність старих рубців, збільшених лімфатичних вузлів і протезів молочної залози. В основі ложа порту необхідно мати тверду структуру (наприклад, ребро).

Місце імплантації має бути максимально зручним для повсякденного життя хворого і роботи лікаря. На наш погляд, практично всім цим вимогам відповідає підключична область.

 

 

Малюнок № 5. Основні етапи установки підшкірного венозного порту

 

Залежно від розміру імплантанта, нижче пункції виконують поздовжній розріз шкіри завдожки 3-4 см, тупим методом під шкірою розсовують клітковину, формуючи "кишеню", в якій повинен вільно вміщуватися порт. За допомогою спеціального інструменту між місцем пункції і розрізом формують тунель і проводять катетер. Катетер одягають на штуцер порту і надійно закріплюють віночком порту (див. рис. конструкції порту; існують інші способи фіксації центрального катетера до штуцера порту). Далі порт занурюють у підготовлену кишеню і фіксують до підшкірної клітковини або до м'язів, послідовно зашивають підшкірну клітковину і шкіру. На всіх етапах імплантації слід контролювати працездатність катетера і порту шляхом аспірації крові з катетера або пункції порта спеціальною голкою, що входить в набір. Після закінчення процедури установки слід виконати рентгенографію органів грудної клітки.